青医保局发〔2020〕131号

青海省医疗保障局

关于调整全省医保智能审核监控系统

违规规则的通知

各市、自治州医疗保障局：

        根据《关于充分利用医保智能审核监控系统认真查处医保领域违规违法行为的通知》（青医保局发〔2019〕100号）规定，为进一步加强医保智能审核工作，近期省医保局对全省医保智能审核监控系统违规规则进行了优化合理调整，现将具体情况通知如下。

        一、调整内容

        现行医保智能审核规则12条，其中：违规规则5条，可疑规则7条。依据2019年4月至今系统审核数据分析，7条可疑规则中“费用日期不在住院期间审核”和“超限定频次”违规次数分别占全部可疑规则违规次数的77.7%、20.2%。为有效防止医保基金“跑冒滴漏”，现将以上2条可疑规则调整为违规规则，其他规则不变。

        二、执行时间

        调整后的审核规则自10月1日起上线试运行（试运行期间新增的2条规则暂不扣款），12月1日起正式使用。

        三、工作要求

        各市州医保部门要加强系统运用管理，严格费用审核，经违规规则审核并经人工复审认定的违规医保费用，原则上应予以全额拒付，已经拨付医保基金的，必须全部追回。各级定点医疗机构要强化内部管控，避免不合理诊疗等违规行为，确保基金安全运行。

 

        附件：青海省医保智能审核监控系统上线规则（2020年版）

 

青海省医疗保障局

2020年9月2日

 

 

附件

 

青海省医保智能审核监控系统上线规则（2020年版）

        一、违规规则

        （一）非基本医疗保险目录。根据医保目录，对于属于自费的或者仅限工伤保险基金支付，或者仅限生育保险基金支付的药品和诊疗项目纳入到基本医疗保险报销的情况进行审核（城乡居民对于限生育保险药品、项目医保不做审核）。

        （二）违反限定适应症（条件）用药。对有明确规定限定适应症及使用条件限定的药品进行适应症审核。

        （三）限定医院类型级别。根据医保目录对于药品的备注部分，如：有“二级及以上医疗机构”限定的内容，与医院（具体指定哪家医院）、类型（综合还是专科）、级别（一、二、三级医院）进行审核。

        （四）限儿童。对于医保三大目录中限新生儿、限儿童使用时医保支付的药品及项目进行审核（城乡居民医保不做审核）。

        （五）限定性别审核。对于在医保三大目录中有性别使用特点的药品和项目进行审核。

        （六）费用日期不在住院期间审核。审核明细费用发生日期超出住院日期的情况，或一次性上传费用明细的情况。

        （七）超限定频次。审核诊疗项目在一定时间区间内使用频次是否合规。

        二、可疑规则

        （八）违反项目匹配。审核项目和项目之间的匹配关系；本次住院就诊使用诊疗项目及耗材没有相应的疾病诊断；诊疗项目及耗材违反相关适应证的情况。

        （九）项目加收限额审核。对同一诊疗项目加收费用时，超出指导价格部分进行审核。

        （十）限定就医方式。审核药品或项目仅限在住院（门急诊）时使用，非住院（门急诊）的其他就医方式下，不予报销。

        （十一）就诊信息数据异常。筛查未上传的诊断依据。

        （十二）违反项目匹配（原始）。根据临床诊疗常规，对诊疗项目之间设定关联性检查，发现异常单据。如麻醉项目与手术项目之间的必要性联系。