青医保局发〔2020〕103号
青海省医疗保障局关于印发《青海省医疗保险总额付费
管理暂行办法》的通知
各市、自治州医疗保障局，省级定点医疗机构：
现将《青海省医疗保险总额付费管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻落实。省、市（州）医保经办机构按本《办法》规定，尽快核定2020年度医保基金付费总额。
青海省医疗保障局
2020年7月17日
青海省医疗保险总额付费管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为深化医保支付方式改革，完善医保总额付费制度，激励和引导各级医疗机构进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用绩效，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《青海省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案的通知》（青政办〔2017〕182号）的要求，制定本办法。
第二条 在医保总额付费制度下，按照“一打三降一控一提”的总体要求，通过持续开展打击欺诈骗保专项行动，进一步降低药品和医用耗材虚高价格、降低检查检验和大型设备治疗费用，控制次均医疗费用不合理增长，逐步提高医疗服务价格，推进医学、医疗、医保、医药、医院联动改革系统集成，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。
第三条 总额付费管理，是指医保部门对定点医疗机构年度发生的医保基金支出，事先核定一个总额预算额度，简称“年度付费总额”，年终清算，结余留用、合理超支分担。
第四条 为稳步推进医保总额付费制度，减轻定点医疗机构费用垫资压力，医保经办机构在核定年度付费总额的同时，应设立周转金预拨制度。以定点医疗机构上年度拨付统筹基金的月平均额为基数，每年年初向定点医疗机构预拨一个月的医疗周转金，年底收回。
第五条 医保总额付费适用于城镇职工和城乡居民住院医疗费用结算。凡定点医疗机构连续三年住院医疗费用年均超过30万元以上的，均实行总额付费管理。紧密型医疗联合体年度总额付费管理的具体办法另行制定。
第六条 总额付费管理应坚持“以收定支、总量控制、协商谈判、激励约束、规范透明”的原则。
第二章 总额付费指标核定
第七条 各级医保部门根据年度医保基金收支预算，确定统筹区内职工、城乡居民医保基金付费总额。总额确定后，各类复合型支付方式结余费用及执行药品集中带量采购结余留用费用均包含在总额范围内。
按照“收支平衡、略有结余”的原则，预留不少于当年医保基金收入的10%作为风险储备金，用于当期不可预见的基金支出。同时，还应预留普通门诊、门诊特慢病、特殊药品、异地就医和手工报付等所需的基金。
第八条 每年度根据定点医疗机构近三年住院人次及医保基金支出情况，合理确定年度付费总额。
（一）分三级甲等、三级乙等、二级、一级及以下医疗机构级别，按综合医院、专科医院类别，分级分类确定住院次均费用医保支付标准，同级同类定点医疗机构按同一标准核定。医保支付标准计算办法：
定点医疗机构住院次均费用医保支付标准＝同级同类医疗机构近三年住院医保基金支出总量/三年住院总人次
（二）按住院次均费用医保支付标准和上一年度住院人次计算年度付费总额。计算公式：
定点医疗机构年度付费总额＝近三年同级同类医疗机构住院费用次均医保支付标准×该医疗机构上一年度住院人次。
（三）对收治精神病、康复治疗等长期住院患者的定点医疗机构，按床日付费标准核定总额付费额度。核定办法：
床日付费标准=近三年住院医保支付费用/前三年累计住院床日
床日付费总额=床日付费标准×前三年的平均住院天数
（四）定点医疗机构的总额付费指标，应按照职工医保、城乡居民医保两个险种的住院费用分别核定。
（五）对合理使用中选药品、履行采购合同、完成国家和省级组织集中采购和使用药品用量的，不因集中采购和使用药品费用下降而减少总额付费指标。对执行我省特药政策的国家谈判药品费用不纳入总额控制范围。
（六）各定点医疗机构的付费总额一经确定，应严格执行，年内不得调整。在年度执行中，遇到医保政策重大调整、突发重大公共卫生事件等，以及暂停或解除医保服务协议的，年终清算时可酌情核增或核减总额控费指标。
第九条 明确住院次均费用医保支付标准核定权限。
（一）城乡居民的住院次均费用医保支付标准，由省级医保经办服务中心牵头，会同各市州医保部门、商保机构共同核定。
（二）职工医保的住院次均费用医保支付标准，由统筹地区医保部门核定。其中，西宁地区各定点医疗机构住院次均费用医保支付标准，由省级医保经办服务中心牵头，会同各市州医保部门共同核定。各统筹地区住院次均费用医保支付标准不得超过西宁地区同级同类标准。
第三章 年终清算
第十条 以年度付费总额为目标，综合考虑住院人次、次均费用等增减变化因素，对定点医疗机构年内实际发生的医保基金支出按照“结余留用、合理超支分担”的办法进行清算。
第十一条 规范清算流程，年终清算按以下程序进行：
（一）核定年度医保基金支出。综合考虑年内新增住院人次、特殊医疗费用等因素，核定年度医保基金支出数。
医保基金支出核定数=年度付费总额±新增（减）住院人次（本年度住院人次与上一年度比较，扣减特殊医疗费用人次）×次均支付标准+特殊医疗费用
特殊医疗费用是指单次住院医保基金支付达16万以上的费用。
（二）兑现“结余留用，合理超支分担”政策。年度医保基金支出核定数与年度医保基金实际发生额相比较，实际发生额小于支出核定数的，其差额部分作为结余全部留归医疗机构；实际发生额大于支出核定数的，其差额部分视为超支，由医保基金和医疗机构按一定比例承担。超支部分分担比例：
超支5%（含）的，由医保基金和医疗机构按6：4的比例分担；
超支5%-10%（含）的，由医保基金和医疗机构按5：5的比例分担；
超支10%以上的，由医疗机构全部承担。
（三）强化激励约束。在初次清算的基础上，综合考虑次均费用、医保三个目录使用及药品招采使用管理等因素，予以追加或扣减医保基金。
１.住院次均费用与上一年度该定点医疗机构相比，每降1个百分点，按年度付费总额的1‰予以奖励；每提高1个百分点，按1‰予以扣减。
２.住院实际报付比与上一年度该定点医疗机构相比，每提高1个百分点，按年度付费总额的1‰予以奖励；每降1个百分点，按1‰予以扣减。
３.医保三个目录使用率未达到80%的，每降1个百分点，按年度付费总额的1‰扣减。
４.药品（国家特殊管制药品、中药饮片除外）、医用耗材线上采购率低于100%的（使用后半年内未挂网的除外），每降1个百分点，按年度付费总额的1‰扣减。
（四）核定年度清算总额。
年度清算总额=年度医保基金支出核定数+医保基金分担额±激励约束额-违规费用
（五）清算后的医保基金应拨付数。
应拨付数=年度清算总额-年初拨付周转金-年度执行中已拨付数-集中带量招采药品（医用耗材）款
第十二条 年度总额付费指标一经确定，按月核拨。
（一）每月核拨的基金不得突破总额付费月均额度。超过月均指标的部分，纳入年终清算；
（二）定点医疗机构申报的医疗费用小于月均额度的，按申报的实际发生数核拨；
（三）每月核拨的基金应扣除当月查处的违规费用。
第十三条 各级医保部门和委托承办城乡居民医保经办服务的商业保险机构应在次年3月底前完成年终清算，同步核定下一年度付费总额指标（含周转金），并报省医保局备案。
第四章 保障措施
第十四条 各级医保行政部门负责总额付费的组织和管理工作。经办服务机构和商保机构分别负责城镇职工与城乡居民医保总额付费的具体实施、日常管理和考核工作。
第十五条 定点医疗机构应规范医疗服务管理，确保服务质量，加强药品供应保障，严格执行出入院指征，严禁分解住院、挂床住院或将不符合条件的提前出院；严禁推诿病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等。在日常管理、专项检查、年终考核中发现此类问题的，按服务协议相关规定处理。
第十六条 各级经办服务机构负责做好医保基金预算结算、协议管理和费用监控等相关经办工作。同时，要加强与定点医疗机构的协商谈判、沟通协调，向有关定点医疗机构通报医疗费用结算情况，出现异常情况的，及时下达《总额付费指标执行情况预警通知书》，必要时进行工作约谈。
第五章 附 则
第十七条 本办法自印发之日30日后执行，有效期2年。
第十八条 本办法由青海省医疗保障局负责解释。
