门诊特殊病慢性病保障案例
案例五十六
今年5月，83岁的退休职工杨某到省级医保经办窗口反映，由于年龄偏大、听力较差、行动不便、现居住地与市区相距较远等实际问题，在糖尿病并发症发作时选择了相对较近的专科医院进行治疗，出院时由于该院不具备门诊特殊病慢性病鉴定资格，需携带病例到其他医疗机构进行鉴定，但反复与几家医疗机构联系后，分别答复对住院病例不予互认，需重新住院方可鉴定，对此，老人很不理解，找到了省级医保经办窗口请求协助。
工作人员考虑到杨某年事已高，行动不便，为减少住院重复检查，减轻个人和医保基金负担等实际问题，主动与就近的医疗机构联系，说明情况，反复沟通，最终通过以医疗检查检验结果互认方式，解决了老人的难题。给老人办理了“慢性病医疗证”，并详细向老人介绍宣传了门诊慢性病政策。
老人领取“慢性病医疗证”时，再三表示感谢，不停的说着国家的好政策才让我们老百姓感到真真的踏实，切实感受到了医保的福利。
政策解读：
糖尿病、高血压III期政策范围内门诊医疗费用10%的参保单位由公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为5000元。其余肝硬化、再生障碍性贫血等13种门诊特殊病慢性病，政策范围内门诊医疗费用是公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为3000元。15种疾病中，参保人员患两种及以上门诊特殊病慢性病的，在支付限额高的病种待遇基础上，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额再增加2000元。
6%的参保单位公务员医疗补助资金报付70%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为3000元。其余上述政策与10%缴费单位一致。
家住海西州天峻县的参保城乡居民鲁某某被诊断患有尿毒症，每周需要靠三次透析才能维持身体各项机能的正常，由于对政策了解不到位所以没有及时办理门诊慢性病医疗证，导致每次治疗都需要先办理住院才能报销相关医疗费用。花时间花精力不说，还增加了家庭经济负担。后在病友的介绍下求助省级医保经办机构，工作人员与所在基层经办机构沟通协调，及时为鲁某某办理了门诊慢性病医疗证，同时详细介绍了城乡居民享有的门诊慢性病政策。
鲁某某所患的疾病归类为慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析），属于城乡居民医保门诊慢性病特殊病病种，享受年最高支付限额10000元报销。住院期间不享受普通门诊待遇。
鲁某某表示党和国家的医保惠民政策是真正解决老百姓实际困难的好政策，他再也不用每次先去住院再做治疗这么复杂了。
政策解读：
青海省统一实行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。全省城乡居民医保门诊慢性病特殊病病种统一为25种。门诊慢性病特殊病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50%，二级及以下定点医疗机构为70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元。同时患多种慢性病特殊病的人员，按病种最高限额标准执行。
案例五十八
果洛州卓玛是建档立卡贫困人口，58岁，有10年高血压史。2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。近期反复呼吸困难，伴双下肢重度水肿3个月。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。自医保局开展了“送医保入户”宣传活动，家里人才知道住院看病能报到90%，高血压病的门诊医药费用医保还能报销，在家人陪伴下到县医院就诊，住院进行系统治疗后病情好转出院，回到所属地办理了城乡居民门诊慢性病医疗证，每年由医保基金最高支付医药费用2000元，使得卓玛在高血压的后期治疗中再也不用担心过多的经济负担了，同时也能保证按时用药系统治疗，避免了再次出现高血压危象而导致住院的情况，减轻了病人的经济负担，避免了医保基金的浪费。
政策解读：
青海降低贫困人口门诊特殊病慢性病病种鉴定医院级别。由省内三级或市州最高级别降为县域内有相关病种诊断科室的定点综合医院，并简化申报程序、减短申报时间，确保复合条件的贫困人口及时纳入保障范围内。明确将享受门诊特慢病待遇期内发生符合规定的药费、检查费和治疗费均纳入报销范围，及时、准确报付医保待遇，确保贫困人口全面享受门诊特慢病政策，减轻贫困人口负担。
案例五十九
张某，西宁市退休职工，两年前因反复气促、疲乏失眠、伴尿少、双下肢可凹性水肿收住青海省人民医院治疗。完善各项检查后诊断为慢性肾功能不全。
经系统治疗后病情稳定，但因慢性肾功能不全需长期治疗，最主要的方式就是进行血液透析，血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。每月的透析费用大约在5000-6000元，如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。
医生为张某提供了门诊慢性病特殊病相关表格并进行了办理流程解释，张某顺利办理门诊慢性病医疗证。
政策解读：
按照西宁市门诊特殊病慢性病政策规定，享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，由统筹基金按政策规定进行报销。肾功能衰竭肾透析医保统筹基金年最高支付限额为50000元。
案例六十
家住黄南州的王某参加的是城乡居民医保，5月突然不明原因出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现；且自觉容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等。自行前往医院检查，当地医院要求其转往青海省传染病医院进行检查治疗，后明确诊断为急性丙型病毒性肝炎。经住院系统治疗后病情稳定，但需长期进行抗病毒治疗，医生告知其按照城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策折页的流程办理医保门诊特殊病慢性病证享受待遇，患者可以继续进行维持治疗。王某得知医保政策后不停的说感谢政府：“要是没有这样的好政策，我们看病的压力会很大。”
政策解读：
黄南州职工医保门诊特殊病慢性病政策规定，丙型肝炎政策范围内门诊医疗费用由基本医保统筹基金按比例报销，三级定点医疗机构为50％，个人负担50%；二级及以下定点医疗机构为70％，个人负担30%，门诊特殊病慢性病起付标准为200元，年度内统筹基金累计支付限额为1万元。
案例六十一
玉树州的罗布增参加的是城乡居民医保，今年62岁，因长期游牧生活，风里来雨里去，导致膝关节严重变形，近两年伴随各小关节变形、疼痛、僵硬。近期上述症状加重。晨起各关节僵硬，关节活动不灵活。遂到省城医院就诊，确诊为类风湿性关节炎，需要长期系统治疗。患者在医院门口公交站台看到城乡居民医保门诊特殊病慢性病政策宣传，才知道他的病在门诊发生的医药费用医保每年还能报销2000元，按照宣传栏公布的医保局电话进行了咨询，让医生填写了门诊特殊病慢性病申请表，回属地办理门诊特殊病慢性病医疗证并享受相关待遇。患者笑着说：“这下子底气足了，可以按医生说的进行长期药物维持治疗，病肯定就会好了”。
政策解读：
城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种具体是：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。
案例六十二
雷某，今年72岁，企业退休职工，有近50年饮酒史。近两月自觉食欲差，倍感疲乏。因考虑到家庭不是很富裕，老伴没有工作，近期又查出类风湿性关节炎。自己一个月3000多元的退休工资刚够老两口的生活开支，老伴也是疼痛加剧了自己随便买点药吃，根本不敢去医院进行系统检查治疗。
前几天雷某忽然晕倒，被亲戚朋友送往省人民医院就诊，经系统检查确诊雷某患胃癌已到晚期，且已转移其他多个脏器。雷某女儿听说后从外地赶回家中，经过短期治疗后打算出院在门诊进行化疗。雷某女儿通过咨询当地医保经办机构工作人员顺利为其父母双方办理了门诊慢性病特殊病医疗证。
雷某拿到门诊慢性病特殊病医疗证后激动得热泪盈眶，不停的说：“感谢党的好政策，感谢医保带来的好福利，我们老两口终于可以按时好好吃药，好好治病了”。
政策解读：
案例中雷某为省级企业退休职工，按照《关于调整青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病有关政策的通知》（青人社厅发〔2017〕76号），恶性肿瘤放化疗统筹基金年最高支付限额为70000元。雷某老伴为参加基本医疗保险的城乡居民，门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％，每人每年最高支付限额为2000元。
案例六十三
西宁市退休职工李某，有多年高血压史，一年前因动脉粥样硬化导致脑中风送往医院进行治疗，经过系统治疗后病情稳定出院。李某因患高血压病已享受西宁市职工医保门诊特殊病慢性病待遇，由于李某伴有多年高血压又伴有脑中风后遗症，后期还需长期巩固治疗并进行康复训练，个人账户基金不够使用，医疗费用支出压力较大，其女儿给西宁市医保局打电话咨询看有没有政策减轻家庭经济负担，医保经办人员详细介绍了医保政策，其父患中风后遗症在职工医保门诊特殊病慢性病病种范围，还可以享受这种病的慢性病待遇。
李某门诊慢性病医疗证上增加了该病种，因李某有两种慢性病，因此可以享受多种病种的门诊特殊病慢性病政策。
政策解读：
案例中李某患两种特殊病慢性病，按照西宁市职工医保门诊特殊病慢性病政策规定，享受一种特殊病慢性病的患者年医保统筹基金最高支付3000元，享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。李某因患高血压和中风后遗症两种慢性病，年职工医保统筹基金最高可以支付5000元。
案例六十四
2013年，苟某的妻子癫痫突发，在西宁辗转治疗8个多月，只有小学文化的覃某靠着多年务农攒下来的一点积蓄，根本无法支付昂贵的治疗费，而一对上学的儿女也正是需要花钱的年纪，覃某说那时候的他，第一次感觉到无能为力。
无助的苟某听信村里人的劝导，到处讲迷信，做祷告，祈祷妻子病好。可妻子的病并没有得到好转。就在自己走投无路时，当地党委政府及时了解他家的情况，并详细介绍了城乡居民门诊特殊病慢性病政策，从政策上解决一家人的难题，给了苟某一家人经济上的支持。
苟某给我们算了一笔账，靠着城乡居民门诊特殊病慢性病政策的支持，妻子的病逐渐好转，能够打理家务、孩子们也能安心好好上学了。他说，如今生活越过越有盼头，这多亏了党和政府让他重拾希望、医保政策让一家人过上了安定的生活。
政策解读：
2016年，我省实施了城乡居民基本医疗保险省级统筹，全省城乡居民医保政策统一，苟某的妻子办理了享受城乡居民医保门诊特殊病慢性病待遇的手续，按照政策规定所患癫痫病在门诊治疗发生的医疗费用年度内，统筹基金可以最高支付2000元。门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。每人每年最高支付限额为2000元。
案例六十五
参加城乡居民医保的马某，今年39岁，在一家公司开车，月工资1600元，妻子在家务农，并照顾可爱的女儿小星星，小星星今年9岁了，学习成绩优异，聪明伶俐 。
马某因为长期开车，吃饭很不规律，一月前和朋友进食油腻食物、饮酒后自觉腹痛难忍，平躺时疼痛加重，蜷曲身体时疼痛有所缓解。家人及朋友将其送往青大附院就诊，经诊断为慢性胰腺炎。
这次住院花了不少钱，自己有一个多月没上班了，全靠妻子几百元的低保生活，可女儿还要上学，我们也是没办法了。“现在父母都这么老了，我没尽过一天孝道，反而还要父母操心我，我真是没脸见人!”马某叹息着。
主治医生为其介绍了慢性胰腺炎的特殊性，并介绍了城乡居民门诊慢性病特殊病政策，马某听到政策后连连感谢医保好政策给老百姓带来的实惠。
政策解读：
按照《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》（青政办﹝2016﹞81号）规定，城乡居民医保门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。每人每年最高支付限额为2000元。
