青海省医保业务经办流程

（一）城乡居民基本医疗保险参保及报销流程

1.城乡居民基本医疗保险如何参保缴费？

城乡居民以家庭为单位参保，且家庭成员不能重复参保缴费。城乡居民持本人社会保障卡或本人二代身份证到省内银行各营业网点缴费，具体缴费银行以各地公布为准。新参保城乡居民，可持户口簿到户籍所在地社区（村委会）、在西宁市居住的具有省内户籍的居民需提供本人二代身份证到居住地所在社区（村委会）办理新参保登记，在未发放社会保障卡之前，可持本人二代身份证到省银行内各营业网点缴费。参保登记时须准确提供个人基本信息，以便制作发放社会保障卡。

2.新生儿如何参保缴费？

新生儿出生180天以内（含180天）已报户口的，均可随时在户籍所在地县区医保经办机构办理参保手续，并进行社会保障卡信息数据采集。

具体程序如下：出生180天以内（含180天）的新生儿家长持户口簿到户籍所在地的县区医保经办机构办理新参保手续，并在指定银行缴纳当年参保金。新生儿自出生之日起，因疾病住院治疗产生的医疗费用，可按政策规定予以报销。新生儿在每年的缴费期内参保的，在缴纳当年参保金的同时，还须缴纳下年度的参保金。                        

3.参保城乡居民在定点医疗机构看病时应携带什么手续？

参保人员因病在定点医疗机构就医时，持本人社会保障卡或本人二代身份证就医，并在医院直接刷卡结算。未办理社会保障卡的参保人员，可持社会保障临时卡或输入身份证号码在医院就医结算。

城乡居民参保人员因急诊、抢救及其他特殊原因就医时，未携带本人社会保障卡或二代身份证的，先按参保人员身份办理住院手续入院治疗，入院后3个工作日内（节假日顺延）由患者或其家属将患者本人的社会保障卡或二代身份证交至定点医疗机构。

4.参保城乡居民住院发生医疗费用非“一站式”（手工报销）如何办理？

参保人或委托人携带住院发票、住院病案首页、入院记录、费用明细总清单、社会保障卡复印件到承办本地区基本医疗保

险经办的商保公司申请报销。

5.参保城乡居民申请基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇的程序是什么？

（1）《鉴定表》领取。可到省内各三级或本市（州）最高级别的定点医院医保科、参保地医保经办机构领取《青海省城乡居民门诊特殊病慢性病鉴定表》及所需鉴定病种审批资料明细单。

（2）病情鉴定。省内就医的参保患者，可持本人社保卡、《鉴定表》到省内三级及本市（州）最高级别的定点医院对应科室进行病情鉴定；省外长期居住的，可到居住地三级公立医院对应科室进行病情鉴定，其中，精神病、慢性乙型肝炎、耐药性结核病应在专科医院或有精神病、传染病专科的医院鉴定，并按所鉴定病种审批资料明细单提供资料。

（3）资料提交。填写完整的《鉴定表》及资料经鉴定医院医保科审核盖章后，提交参保地医保经办机构申请门诊特殊病慢性病待遇核准确认。

6.参保城乡居民申请基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇所需资料？

需要以下资料：社会保障卡复印件；小二寸彩色照片一张；定点医疗机构出具的《鉴定表》及相关资料。

7.医保经办机构如何受理城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病申请？

（1）参保人员提供申请资料完整的应予以受理，《鉴定表》及相关资料不完整的不予受理，并一次性告知所需资料。

（2）各地医保经办机构在受理参保人员提供的住院和门诊相关资料时应与医疗保险信息系统历史信息库进行比对，比对发现申请资料与历史诊疗记录不一致的可不予受理。

8.医保经办机构如何审核准入参保城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病？

（1)各市州医保经办机构会同本地经办医保服务的商业保险公司定期集体会审门诊慢特病待遇申请，符合《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》，发放《青

海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗证》，享受相应的门诊特殊病慢性病待遇。

（2)慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、盆腔炎、消化性溃疡5种门诊特殊病慢性病，规定待遇享受有效期为一年。期满后，未治愈的需再次进行申请。

（3)各市州医保经办机构集体会审门诊特殊病慢性病待遇申请结论，按季汇总盖章后上报省级医保经办机构备案。省级医保经办机构根据需要对准入标准执行情况、集体会审制度实施等情况进行核查与抽查。

9.城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病如何就医管理？

（1)享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员在省内就医，要在省内医保定点医疗机构范围内选择2家定点医院和1家诊所（社区卫生服务站）作为门诊特殊病慢性病就医地，选择的定点医疗机构原则上年内不得更改。确因特殊原因需要更改的，由个人提交更改定点医疗机构的书面申请，填写《青海省城乡居民医疗保险门诊特殊病慢性病定点医疗机构申请变更表》后，交参保地医保经办机构备案并更改定点医疗机构。

（2)享受门诊特殊病慢性病待遇的异地居住人员在居住地就医，应选择居住地定点医疗机构的门诊就医，在零售药店发生的费用不予报销。

（3)门诊特殊病慢性病医疗费用要符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围标准，门诊特殊病慢性病的治疗范围要与该病病种的诊断相符，与病种不相符的费用、目录范围外的费用医保基金不予支付。

（4)参保人员发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，其处方药品剂量原则上控制在15天用量以内，对特殊情况可适当延长，最多不超过1个月用量。

10.参保城乡居民门诊特殊病慢性病费用如何结算？

门诊特殊病慢性病医疗费用是指享受门诊特殊病慢性病待遇期内，发生的与审批病种相关的药费、检查费和治疗费。省内就医的，在选定的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用实行即时结算，个人只需支付自费和自付部分；在选定定点医疗机构以外发生的医疗费用统筹基金不予支付。省外居住就医的，在居住地定点医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用先由个人垫付后，在参保地规定时间内送当地商保经办机构核报。

11.参保城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗费用非“一站式”如何报销？

参保人或委托人携带门诊发票、费用明细清单、门诊复式处方、社会保障卡复印件到承办本地区基本医疗保险的商保经办机构申请报销。

12.参保城乡居民转省外就医如何备案？

参保城乡居民因病情需要转诊到省外住院就医的，在就医前必须到具有转外审批资格的定点医疗机构办理转外审批手续，并向参保地医保经办机构备案。

13.参保城乡居民异地长期居住如何办理备案手续？

参保城乡居民长期居住在异地，参保人或代办人持社会保障卡复印件及代办人身份证复印件到参保地医保经办机构备案。

14.参保城乡居民高血压糖尿病患者门诊用药如何申请办理？

对符合城乡居民高血压、糖尿病门诊用药标准的患者，不再办理高血压、糖尿病就医凭证，由各级医保经办机构及时将相关信息录入医保信息系统。

15.参保城乡居民高血压糖尿病患者异地就医费用如何报销？

跨省异地就医的，在定点医疗机构发生的高血压、糖尿病门诊用药费用按异地就医政策执行；未实现直接结算的，参保人员在次年10月31日前，持相关资料到参保地医保经办机构报销。

16.参保城乡居民如何修改参保信息？

持身份证或户口薄到参保地的社区（乡镇）或区县医保部门办理。

17.城乡居民医疗保险具体由谁经办？

由各县（市、区）医保经办机构负责城乡居民基本医疗保险参保登记、基金征缴、基金上解、基金监管、“两定”机构准入评价及对中国人寿保险股份有限公司青海省分公司、中国财产保险股份有限公司青海省分公司委托经办业务进行具体指导、全面监督和日常管理等工作。中国人寿保险股份有限公司青海省分公司、中国财产保险股份有限公司青海省分公司参与经办部分业务，具体负责城乡居民医保费用审核、支付和结算、医疗服务行为监管等业务。

（二）城镇职工基本医疗保险报销流程

1.参保城镇职工医疗费用如何报销？

在门诊、住院发生的医疗费用，结算时只需承担个人负担的部分，医保基金支付费用由医保经办机构与医院结算。

2.参保城镇职工住院医疗费非“一站式”（手工报销）如何办理？

参保单位经办人员携带住院发票、住院病案首页、出院记录（小结）、费用明细汇总清单、社会保障卡复印件到参保地医保经办机构进行报销（以上资料均加盖医院相关部门印章）。

3.参保城镇职工省内跨统筹地区如何办理医保接续关系？

本人或代办人到新参保地医保经办机构开具《职工基本医疗保险关系转移接续联系函》，交原参保地医保经办机构，原参保经办机构接到联系函后开具《参保凭证》及《参保人员医疗保险类型变更信息表》，由本人或代办人交回新参保地医保经办机构接续缴费年限。

4.参保城镇职工如何办理基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇申报手续？

在参保地医保经办部门领取鉴定表和所需资料明细表，也可选择到委托鉴定的医疗机构医保科或单位经办人处领取鉴定表和所需资料明细表，在委托的医疗机构进行医疗鉴定后（省本级规定办理了异地长期居住备案手续的参保人员在居住地三级公立医院进行医疗鉴定），交参保地所医保经办机构进行集中复审，对复审合格的及时准入享受待遇。

5.省级参保职工如何使用《特殊病种医疗证》？

自办证之日起，在个人账户为零的状态下，携带《特殊病种医疗证》、医保卡前往本人在《省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》“选择就医定点医院”一栏中填写的两家医院、一家社区卫生服务站或诊所的省级医保联网定点医疗机构进行门诊刷卡即时结算。所刷卡结算业务必须为本人所申请特殊病政策规定报销范围内业务。

6.省级参保职工居住省外如何使用《特殊病种医疗证》？

自办证之日起，将本人《特殊病种医疗证》及医保卡交由单位经办人处备报销使用，本人在居住地选择两家当地医保定点公立医院，在该院门诊开具所申请特殊病慢性病报销范围内用药，个人先行垫付现金，再将发票及处方明细邮寄至本人单位经办人处，再由本人单位经办人携带发票、处方明细、《特殊病种医疗证》及医保卡复印件，前往医保部门手工报销。报销时先冲减个人账户，个人账户冲减完后，按规定纳入医保基金支付。个人账户包括历年账户结余金额和当年划入金额，报销时间不得超过当年12月20日。

7.省级参保职工办理转诊手续如何备案？

（1)具备转省外治疗资格的医疗机构，根据患者病情对符合转外条件的患者由主治医生出具详细的病情介绍，说明建议转外地治疗的理由，填写《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》。

（2)《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》由科室主任、主管医疗保险工作院领导审批同意，医疗机构的医保科盖章。

（3)单位经办人或者委托人将患者符合规定的转省外治疗病情介绍、《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》报送参保地医保经办机构办理备案手续。

8.省级参保职工办理转诊手续有哪些定点医院？

具有省级转外资格的定点医院分别为：青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院、青海省中医院、西宁市第一人民医院、青海省心脑血管病专科医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院等。

9.省级参保职工临时性外出发生的医疗费如何报销？

参保职工临时性外出（探亲、出差、旅游等）、转省外就医及自行转诊期间发生的门诊医疗费用由个人账户支付，超支自理；门诊特殊病慢性病发生的医疗费用按相关规定报销。

参保职工临时性外出（探亲、出差、旅游等）期间患急性病住院或慢性病急性发作住院的，需提供参保单位临时性外出的情况说明；期间只能在一所医保定点医院就诊，如病情需要转往第二所医院，需附第一所医院的转诊证明。

自行转诊就医或临时性外出（探亲、出差、旅游等）期间，非急性病住院的参保患者，需提供由参保单位填写盖章的《青海省省级职工医疗保险差别化支付医疗费申请表》。

10.西宁市省外居住参保人员如何办理享受基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇？

办理了异地长期居住备案手续的参保人员可由代办人持住院病历在委托的医疗机构进行医疗鉴定，交参保地所属区县医保经办机构进行复核，领取《基本医疗保险特殊病慢性病医疗证》后，享受相关医保待遇。

11.海南州参保人员如何办理享受基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇？

在参保地医保经办部门领取鉴定表，到二级或二级以上医院或专科医院进行医疗鉴定后（办理了异地长期居住备案手续的参保人员在居住地三级公立医院进行医疗鉴定），交参保地医保经办机构进行集中复审，对复审合格的及时准入享受待遇。

12.海南州异地居住人员、异地转诊人员怎么报销药费？

异地居住人员和异地转诊人员需在参保地医保经办机构备案登记，待备案登记后可在异地住院直接报销。若异地就诊医院未开通“国家基本医疗保险异地就医结算系统”，出院后只需将出院证、发票、用药明细清单、病历病案首页等资料邮寄至参保地医保经办机构即可报销。

13.海南州参保职工转外治疗如何备案？

（1）具备转省外治疗资格的医疗机构，根据患者病情对符合转外条件的患者由主治医生出具详细的病情介绍，说明建议转外地治疗的理由，填写《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》。

（2）单位经办人或者委托人将《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》报送参保地医保经办机构办理备案手续。

（三）参保人员使用特殊药品办理流程

1.参保人员如何外购使用特殊药品？

参保患者住院期间需外购特殊药品或未住院期间需使用特药，在特殊药品定点医疗机构的特药责任医师处就诊，责任医师根据既往史和相关医学资料，审核参保患者特殊药品使用条件，符合条件的出具处方和外购单（一式三份），特殊药品定点医疗机构审核同意，录入医疗保险信息系统备案并上传（相关医学资料和外购单由特殊药品定点医疗机构存档备查），供特殊药品定点医疗机构门诊或特药定点药店审核处方、外购单、社保卡和医保系统备案信息，按处方和外购单销售，完成特药费用即时结算；对可自行携带的特殊药品交付参保患者。

（四）城乡医疗救助申请流程

1.城乡困难群众如何办理救助对象认定？

因病致贫群众到户籍所在地的县级民政部门进行重点救助对象认定。

2.救助对象如何享受医疗救助？

被认定为重点救助对象、低收入救助对象或支出型贫困救助对象后，其基本医疗保险、大病保险、医疗救助支付待遇可在治疗的定点医院“一站式”结算，个人只需负担自付部分费用；如因特殊原因无法实现“一站式”结算的，携带相应部门出具的认定表及个人身份证件和基本医疗保险结算单，到承办本地区基本医疗保险的商保经办机构进行医疗救助资金的报付。

（五）参保人员跨省异地就医直接结算

1.跨省异地就医直接结算有哪些好处？

过去报销周期长、垫资压力大、个人负担重、往返奔波累。参保人员异地就医自己先垫资，再回参保地报销。现在只需支付个人负担的医疗费用，医保报销费用由医保经办机构与医院直接结算。

2.哪些人可以申请办理跨省异地就医直接结算？

参加我省基本医疗保险的城镇职工和城乡居民，凡符合下列情况之一的，均可申请办理跨省异地就医直接结算。

（1）异地安置退休人员（退休后在省外异地定居并迁入户籍的人员）；

（2）异地长期居住人员（异地居住生活连续时间满半年以上的人员）；

（3）常驻异地工作人员（异地工作、务工、学习且连续时间在半年以上的人员）；

（4）异地转诊人员（符合参保地转诊规定的人员）。

3.跨省异地就医直接结算的政策是如何规定的？

跨省异地就医直接结算执行就医地目录，包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；参保地待遇，执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额；就医地管理，就医地医疗机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录等；就医地经办机构要对定点医疗机构的医疗行为进行监控、医疗费用进行审核等。

4.跨省异地就医直接结算的程序怎么走？

第一步：先到参保地医保经办机构办理备案手续；第二步：选择居住地市或者转诊地市的跨省异地就医定点医疗机构；第三步：携带社会保障卡办理入院手续。

5.办理跨省异地就医直接结算备案需要哪些材料？

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员需提供以下资料：《青海省跨省异地就医登记备案表》、在职人员需提供相关证明。

转诊转院的参保人员需提供以下资料：符合参保地规定的转诊转院资料、本人社会保障卡复印件。

6.办理了异地就医备案后能不能变更备案信息？

已办理备案的参保人员，因居住地变更等特殊情况时，需填写《青海省跨省异地就医登记备案表》，按参保地的要求重新办理备案；已办理备案的异地安置、异地长期居住和常驻地工作的参保人员，无特殊原因原则上一年内不得取消、变更异地安置备案信息；已办理转诊转院备案的参保人员，备案信息有效期为3个月，住院次数限定一次（对癌症放化疗及器官移植等需多次住院治疗的转诊人员，不限住院次数，只限有效期），出院后转诊备案信息自动失效。如果参保人员在备案信息有效期内未就诊或未完成治疗的，需及时提供相关资料在参保地医保经办机构办理延期，延期后备案有效期仍为3个月。

7.如何查询跨省异地就医定点医疗机构和个人信息？

跨省异地就医人员可通过全国医保联网的信息查询系统查询（网址：http://si.12333.gov.cn）。查询系统有五大功能板块：异地定点医疗机构查询、参保人员登记备案情况查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询。对于已经在参保地完成备案的人员，可以在网站上注册，完成实名验证后，即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。

8.异地住院结算时万一不成功怎么办？

国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制，随时响应处理问题。异地就医人员如果持卡结算时报错，核查本人是否备案，入住医院是否是跨省定点医疗机构，如果本人已备案并且治疗医院是跨省定点医疗机构，医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区医保经办机构，第一时间排查解决持卡结算问题，参保人员也可联系参保地医保经办机构协同处理。

9.如何获得《青海省跨省异地就医登记备案表》？

单位经办人、参保城乡居民或委托人到参保地医保机构经办大厅拷贝备案表。

10.如何联系参保地医保经办机构？