青海省城镇职工医疗保险政策

（一）省级城镇职工医疗保险政策

34.省级城镇职工基本医疗保险的参保范围是什么？

省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位所有职工和退休（退职）人员。

35.省级城镇职工医疗保险由哪几部分构成？

由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险构成。

36.省级城镇职工如何参保缴费？

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按下列规定执行：

（1）统账结合模式的用人单位缴费费率分为6%、10%两档（省级行政事业单位基本医疗保险单位缴费费率为10%）；职工个人缴费费率为2%，退休人员个人不缴费。

（2）缴费困难的企业，可按照适当降低缴费率，只建住院统筹基金，不建个人账户的办法参加基本医疗保险，缴费费率为4.2%，职工及退休人员个人不缴费。

（3）用人单位按6%、4.2%费率缴费的，职工退休时由用人单位按全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%缴纳一次性医疗保险费。

37.省级城镇职工基本医疗保险缴费基数如何核定？

以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数；超过全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。

38.省级城镇职工个人账户划入比例是多少？

在职职工以本人当年缴费基数的一定比例划入个人账户；退休人员以上年度养老金为基数按一定比例划入个人账户，养老金超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%为基数划入个人账户。

（1）10%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职职工35岁以下为1.5%，35岁（含）至44岁2%，45岁（含）及以上4%，退休人员为5%。

（2）6%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职职工35岁以下1％，35岁（含）至44岁2％，45岁（含）及以上2.5％，退休人员为4％。

（3）4.2%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职人员不建立个人账户，退休人员为4％。

用人单位缴清医疗保险费后，省级医疗保险经办机构及时划入个人账户资金。未按时足额缴纳医疗保险费的个人账户资金暂缓划入。

39.省级公务员医疗补助政策规定？

（1）个人账户补助： 由省级财政安排资金，按在职职工工资和退休人员退休金4%的比例划入个人账户。

（2）住院补助：公务员医疗补助经费由省级财政列入当年财政预算，按享受公务员医疗补助人员工资总额的2%比例确定。公务员就医符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准发生的医疗费用，可从公务员医疗补助经费中支付。主要用于慢性特殊病门诊医疗费用较多部分补助；住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分补助；在基本医疗保险支付范围内国家公务员个人自付超过一定数额的医疗费用补助；享受医疗照顾的在职和退休的副厅级以上干部以及省委、省政府规定享受同等医疗待遇的人员医疗补助。

40.个人账户本金和利息是否为个人所有？是否可以跨年度结转使用和依法继承？

（1）个人账户本金和利息为个人所有；

（2）基本医疗保险关系转移到其他统筹地区的，个人账户可随其医疗保险关系转移划转；

（3）按规定办理了异地安置的参保人员，其个人账户累计余额次年年初由单位统一提取发放；

（4）参保人员死亡的，单位经办人在确认其医疗费用结算完毕后，须及时办理医疗保险注销手续。个人账户结余资金一次性支付到用人单位，由单位负责支付给其法定继承人。因单位未及时申报办理注销其基本医疗保险关系，造成参保人员个人账户多划入的部分，在办理个人医疗保险注销时予以扣回，无法扣回的由其所在单位负责追回。

（5）已办理医疗保险注销手续的，个人账户自注销之日起3年内未发生支付事宜的，个人账户结余并入医疗保险统等基金。

41.省级城镇职工基本医疗保险最低缴费年限如何规定？

职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。

42.省级城镇职工个人账户使用范围是什么？

个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余资金（不包括当年划入资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负（政策范围内的自负）和自费部分的支出。

参保人员个人账户历年结余可用于支付住院时的自付、自费部分，也可以支付体检费用。

参保人员可以用个人账户历年累计结余资金在定点零售药店购买药品食品监督管理部门批准的保健品（附件1）、“消”字号用品（附件2）及部分医疗器械（附件3）。

附件1

保健品目录

附件2

“消”字号用品目录

附件3

医疗器械目录

43.省级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种包括哪些？

门诊特殊病慢性病病种共有19种，具体是：糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、组织器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎。

44.省级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇是什么？

在定点医疗机构治疗发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，先由参保人员个人账户支付，个人账户用完后余额为0，符合规定的政策范围内的医疗费用，按照用人单位缴费标准不同，由基本医疗保险基金或公务员医疗补助资金按政策规定报付。

（1）10%缴费待遇标准：慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付90%，个人负担10%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为10万元；丙型肝炎，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为2万元。糖尿病、高血压Ⅲ期，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为5000元；其余肝硬化、再生障碍性贫血等13种门诊特殊病慢性病，政策范围内门诊医疗费用由公务员医疗补助资金报付80%，个人负担20%，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额为3000 元，15种疾病中，参保人员患两种及以上门诊特殊病慢性病的，在支付限额高的病种待遇基础上，年度内公务员医疗补助资金累计支付限额再增加2000元。

（2）6%缴费待遇标准：慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗，政策范围内门诊医疗费用由基本医疗保险基金报付80%，个人负担20%，年度内累计支付限额为7万元；丙型肝炎，政策范围内门诊医疗费用由基本医疗保险基金报付70%，个人负担30%，年度内累计支付限额为2万元；糖尿病、高血压Ⅲ期、肝硬化等15种门诊特殊病慢性病，政策范围内门诊医疗费用由基本医疗保险基金报付70%，个人负担30%，年度内累计支付限额为 3000元，15种疾病中，参保人员患两种及以上门诊特殊病慢性病的，年度内累计支付限额再增加2000元。

45.省级参保城镇职工基本医疗保险住院待遇如何规定？

住院发生的医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从基本医疗保险基金中支付，个人也要负担一定比例。住院医疗费用统筹基金起付标准按医疗机构等级制定不同标准，起付标准随社会经济发展水平动态调整。一年度内再次住院起付标准依次递减。住院起付标准及报付比例具体如下：

按10%缴费的参保人员住院起付标准

注：年度内住院三次及以上的，不再设起付线。

按6%、4.2%缴费的参保人员住院起付标准

10%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

6%、4.2%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

46.省级城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目个人自付比例如何规定的？

药品目录乙类项目个人自付比例

单价范围	200元（含）以下	200元—800元（含）	800元以上
自付比例	5%	10%	20%

诊疗项目乙类项目个人自付比例

单价范围	100元（含）以下	100元—2000元（含）	2000元以上
自付比例	5%	10%	20%

医用耗材乙类项目个人自付比例

单价范围	200元（含）以下	200元—5000元（含）	5000元—30000元（含）	30000元—70000元（含）
自付比例	10%	20%	30%	40%

省级城镇职工基本医疗保险对医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准为7万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

血制品和吸氧费：血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费个人先自付40%后按政策规定报付。

医疗服务设施标准：省级城镇职工基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理。层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房床位费最高限额标准为60元/天，按6%、4.2%缴费的参保人员床位费最高限额标准为30元/天；按10%缴费的参保人员床位费最高限额标准为70元/天；厅级干部床位费最高限额标准为100元/天；离休干部床位费最高限额标准为100元/天、建国前老工人及二等乙级伤残军人床位费最高限额标准为70/天。低于限额标准的床位费按政策规定报付，高于限额标准以上的部分床位费个人自费。

47.省级城镇职工大额补充医疗保险费由谁缴纳？具体缴费标准是多少？

每年每人48元。企业职工由个人缴纳，退休人员从个人账户代扣；公务员个人不缴费，从公务员统筹基金中代扣。

48.省级城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险年内住院统筹基金最高支付限额是多少？

城镇职工基本医疗保险住院统筹基金（含大额医疗费用补助）年度最高支付限额为25万元（基本医疗保险16万元）。

49.省级职工住院大额医疗费用报销比例是多少？

大额医疗费用补助的范围和标准：参保人员在一个自然年度内的住院医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额至大额补充医疗保险最高支付限额（16万元-25万元）之间的，在省内定点医院住院的，个人支付15%，医院承担10%，大额医疗费用支付75%。经批准同意转省外住院治疗的，个人支付25%，大额医疗费用支付75%。

省直单位国家公务员住院医疗费用进入大额医疗费用报销后，个人负担10%，公务员医疗补助资金补助5%。

50.省级享受公务员医疗补助人员住院医疗费用补助比例是多少？

享受省级公务员医疗补助人员住院医疗费政策范围内个人负担部分，退休人员和在职公务员医疗补助比例为90%。

51.省级城镇职工大病医疗保险政策规定是什么？

省级城镇职工大病医疗保险筹资标准为每人每年60元。大病医疗保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。省级城镇职工在年度内住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付超过7000以上的合规部分，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例报销，不设封顶线。

52.哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

53.刑释解教人员如何接续医疗保险关系？

刑释解教人员在服刑、劳教前已参加城镇职工基本医疗保险的，可继续参保并接续医疗保险；没有参加医疗保险的，根据本人实际情况，参加城镇职工或城乡居民基本医疗保险，对符合条件的可纳入城乡医疗救助范围。

54.省级参保城镇职工报销医疗费用的时间规定？

现金垫付的医疗费用应在当年及时报送省级医疗保险经办机构核报，现金垫付医疗费用报送截止日期为每年的12月20日（遇节假日顺延）。逾期报送的医药费不再报销。参保职工在每年12月份结算、无法及时报送的现金垫付医药费可在下一年按政策规定报销。

55.哪些人员可以享受离休人员医疗保障待遇？

离休人员、老红军、1-6级残疾军人（人民警察）、符合原劳动人事部劳人险〔1983〕3号文件建国前参加革命工作并享受100%退休费的老工人。

56.享受离休人员医疗保障待遇的政策有哪些？

就医用药符合“三个目录”规定的实行实报实销，不再设置自付比例。享受离休干部待遇医疗保障人员的住院床位费补助标准为100元/天；符合原劳动人事部劳人险〔1983〕3号文件建国前参加革命工作并享受100%退休费的老工人、1-6级残疾军人（人民警察）住院床位费补助标准为70元/天。