青医保局发〔2020〕34号
青海省医疗保障局 青海省财政厅
中国银行保险监督管理委员会青海监管局
关于印发《青海省商业保险公司经办城乡居民
医保服务年度绩效考核办法》的通知
各市州医疗保障局、财政局、银保监分局,中国人寿保险股份有限公司青海省分公司、中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司:
为了规范商业保险公司医疗保障经办服务行为,提高服务水平和基金使用绩效,根据省政府办公厅《关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见》(青政办〔2016〕80号)和省财政厅关于加强预算绩效管理有关要求,我局研究制定了《青海省商业保险公司经办城乡居民医保服务年度绩效考核办法》,现印发给你们,请认真组织实施。
附件:青海省商业保险公司经办城乡居民医保服务年度绩效考核办法
青海省医疗保障局 青海省财政厅
中国银行保险监督管理委员会青海监管局
2020年3月
附件
青海省商业保险公司经办城乡居民医保服务
年度绩效考核办法
为了规范商业保险公司(以下简称商保公司)医疗保障经办服务行为,提高服务水平和基金使用绩效,根据省政府办公厅《关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见》(青政办〔2016〕80号)和省财政厅关于加强预算绩效管理有关要求,特制定本办法。
第一章 总 则
第一条 商保公司医保经办服务,是指商保公司为参加城乡居民基本医疗保险的人员提供医保结算(含基本医疗保险、大病保险、医疗救助)和医保政策咨询等服务。
第二条 建立健全商保公司医保经办服务绩效考核指标体系,并随着全省医保事业发展及经办服务管理新要求,不断调整考核指标和标准。
第三条 对商保公司医保经办服务绩效考核,坚持突出重点、简便易行、规范透明、公平公正的原则。
第二章 考核内容
第四条 商保公司经办服务绩效考核的主要内容:
(一)制度建设。包括内部医保管理、财务管理等相关制度的建立情况;
(二)待遇支付。主要包括医保支付合规性、即时结算医疗费用、费用结算差错率等情况;
(三)基金监管。在医保支付过程中,开展医保费用合规性延伸检查,包括对医疗机构医疗服务行为及收费、参保患者医疗费用真实性审查等;
(四)医保管理。主要包括定期开展医保支出分析、政策咨询与宣传培训、信息系统更新和数据录入、参保人员信息保密、工作信息及政策建议;
(五)内部管理。主要包括医保财务管理、内部稽核、档案管理、信息系统管理等情况。
第三章 考核方式及步骤
第五条 坚持日常考核与年终绩效考核相结合。年终绩效考核对整个医保经办服务进行全方位考核,依据绩效考核标准量化打分。日常考核应突出待遇支付、医保管理、内部管理等情况,由各市(州)根据平时的日常工作的情况进行量化评分。
第六条 年终绩效考核工作分省、市(州)两个层面进行。省级考核由省医保局牵头,协同省财政厅和青海银保监局共同组织实施。市(州)级参照省级组成考核组。
第七条 年终绩效考核分三个阶段进行。
第一阶段。每年2月底前,由省医疗保障局印发年度绩效考核方案。3月15日前,商保公司按照绩效考核方案进行自评,市州级完成本地区的考核工作,并向省医疗保障局上报绩效考核报告和日常考核情况。
第二阶段。3月16日-3月底前,省考核组按照绩效考核方案和考核标准,对省级商保公司医保经办服务工作进行考核,完成绩效考核报告和考核标准评分情况。
第三阶段。4月15日前,省医疗保障局对全省考核结果进行汇总,完成全省商业保险公司医保经办服务绩效考核报告。
第四章 评分标准
第八条 根据日常考核与年终绩效考核相结合,合理确定考核标准。
第九条 绩效考核总分为100分,其中年终绩效考核结果占70%,日常考核占30%;省级绩效考核占总分的60%,各市(州)绩效考核占总分的40%。
第五章 结果应用
第十条 绩效考核结果与年度经办服务费用拨付挂钩。依据《青海省城乡居民医疗保险和救助委托经办服务合同》,省医疗保障局于每年年初向商保公司支付70%的经办服务费用,用于开展正常业务运行。其余30%部分按绩效考核结果予以兑付。其中:考核得分90分以上的,全额兑付;得分在89~70分之间的,每减少1分扣减5‰;考核得分69分以下的,全额扣减。
第六章 附则
第十一条 本办法2020年1月1日起执行。
第十二条 本办法由青海省医疗保障局负责解释。